Ce formulaire de demande de convention de stage est à remplir par l’étudiant. Il nécessite de connaître certaines informations sur la société telles que :

- Nom, adresse et coordonnées de l’entreprise + lieu du stage si différente

- Nom et coordonnées du directeur général, du directeur des ressources humaines et de la personne qui sera responsable du stagiaire sur le terrain (tuteur).

- N° SIRET (immatriculation de l’entreprise), code APE.

Il nécessite de connaître des informations précises sur le stage, notamment le thème de la mission qui vous sera confié, les dates, la gratification, … ainsi que des informations vous concernant (la sécurité sociale, la mutuelle et la responsabilité civile). Une fois en possession de toutes ces informations, vous serez alors en mesure de remplir la demande de convention.

Cette demande sera envoyée automatiquement au service des stages et devra être validée par l’enseignant responsable de votre formation.

Tous les champs doivent être remplis, toute demande incomplète ne sera pas traitée

 




RENSEIGNEMENTS ETUDIANT

Si vous effectuez votre stage à l'étranger, merci de préciser si vous candidatez à une bourse "erasmus":

Stage à l'étranger?
Oui:
Non:

 

Stage trouvé sur l'interface IAE?
Oui:
Non:

Si oui précisez la référence de l'offre

Diplôme Préparé

Formation Continue:
Formation Initiale:

Pour les stagiaires de formation continue, préciser votre statut :

Statut CIF:
Statut PARE:

Mr:
Mlle:
Mme:

 
Nom - Prenom:
Numéro de téléphone:
Votre adresse Email:
Votre adresse:
Code Postal:
Ville:
Pays:

CENTRE DE REMBOURSEMENT

VITTAVI
LMDE
AUTRE Précisez


MUTUELLE

VITTAVI
LMDE
AUTRE Précisez

Nom assurance:
n° police responsabilité civile:




RENSEIGNEMENTS ENTREPRISE

Type d'organisme :

Entreprise:
Autre:

précisez
Nom de l'entreprise:
Adresse du stage:
Signataire convention:
Fonction du signataire de la Convention:
Adresse:
Code postal:
Ville:
Pays:
Téléphone:
Fax:
Site web:
Code APE:
SIRET:
Directeur Général- Nom - Prénom:
Directeur Général - Fonction:
Directeur Général - Téléphone:
Directeur Général - Email:
DRH - Nom - Prénom:
DRH - Fonction:
DRH - Téléphone:
DRH - Email:
Responsable stagiaire - Nom - Prénom:
Responsable stagiaire - Fonction:
Responsable stagiaire - Téléphone:
Responsable stagiaire - Email:





RENSEIGNEMENTS STAGE

THEME DU STAGE
DATE début de Stage :
DATE fin de Stage:
Durée hebdomadaire:
Présence nuit ou jour férié:
Montant de la gratification:
Modalités de versement:
Avantages consentis:
Maître de stage Entreprise:
Enseignant responsable:

Les données personnelles sont collectées directement auprès de la personne concernée. Aucune information personnelle n'est collectée à votre insu. Aucune information personnelle n'est cédée à des tiers. Les données personnelles nominatives (adresse électronique, nom, prénom, photographie, profession, téléphone, adresse postale, etc.) dont ce site serait destinataire ne feront l’objet d’aucune exploitation commerciale. Les informations personnelles recueillies auprès des internautes sur ce site par la voie des formulaires ou questionnaires mis en ligne sont nécessaires.